
Дело № 1-247/2017 года
П Р И Г О В О Р
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
город Нижний Тагил 26 декабря 2017 года
Дзержинский районный суд города Нижний Тагил Свердловской области в составе: председательствующего судьи Ильютик Н.В.,
с участием государственного обвинителя – помощника прокурора Дзержинского района города Нижний Тагил Свердловской области Цайгера И.А.,
защитника адвоката Погорелкина П.В., по удостоверению № ** и ордеру № **,
подсудимого Уланова Р.А.,
потерпевшего Симонова А.С.,
представителя потерпевшего адвоката Ченцова Б.Н., предъявившего удостоверение № **, действующего на основании ордера № **,
при секретаре Зарубовой Я.И.,
рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении Уланова Р.А., родившегося **.**.***** в городе ***, гражданина Российской Федерации, <данные изъяты>, зарегистрированного в городе ***, проживающего в городе ***, ранее не судимого,
по обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,
У С Т А Н О В И Л:
Подсудимый Уланов Р.А. вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей причинил смерть ФИО1, 1992 года рождения, по неосторожности. Преступление совершено в Дзержинском районе города Нижний Тагил при следующих обстоятельствах:
06 января 2016 года около 21 часа 30 минут в приемное отделение Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Городская больница №1 город Нижний Тагил» (далее ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил»), расположенное по ул. Максарева, 5, самостоятельно обратился ФИО1 с жалобами на боль в левом межреберье и в области левой реберной дуги.
ФИО1 был осмотрен осуществляющим в соответствии установленным графиком дежурство врачом-хирургом хирургического отделения № 1 ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» Улановым Р.Р., назначенным на указанную должность приказом (распоряжением) главного врача ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» № **-ЛС от **.**.***** о приеме работника на работу, имеющим высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело», квалификацию врача по направлению «хирургия», допущенным согласно сертификата специалиста № ** от **.**.***** к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «хирургия», имеющим достаточный уровень медицинской подготовки и опыт работы по специальности. После осмотра Улановым Р.А. пациенту ФИО1 был поставлен диагноз: «тупая травма живота», назначено проведение анализов, исследований и диагностической операции – лапароскопия с целью уточнения диагноза. После проведенной в период с 22:30 до 22:40 часов 06 января 2016 года диагностической операции – лапароскопия (осмотр органов брюшной полости специальным инструментом, введенным в брюшную полость через разрез передней брюшной стенки), Улановым Р.А. установлен диагноз ФИО1: «гемоперитонеум» (скопление крови в брюшной полости), назначено проведение экстренной операции лапаротомия.
Непосредственно после этого, врач-хирург Уланов Р.А. в нарушение требований ст. 70 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которым лечащий врач обязан организовать своевременное квалифицированное лечение пациента, и приказа главного врача МУЗ «Центральная городская больница № 1 г.Н.Тагил» № ** от **.**.***** о проведении всех полостных операций только с ассистентом, не предвидя возможности наступления смерти ФИО1, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, в силу возраста, жизненного опыта, наличия специальных познаний в области медицины, должен был и мог ее предвидеть, не предпринял должных действенных и своевременных мер, направленных на надлежащее лечение кровотечения, и, вследствие собственной небрежности, имея возможность пригласить ассистента, действуя в нарушение положений ст. 2, 7 и 41 Конституции РФ, ст. 4, 6, 37 и 73 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) № 541н от 23 июля 2010 года «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», согласно которому врач-хирург обязан выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; в нарушение трудового договора № ** от **.**.***** и дополнительных соглашений к нему от **.**.***** и **.**.*****, в нарушение пунктов 1, 6, 15 и 18 должностной инструкции врача-хирурга хирургического отделения № 1 ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил», приказа главного врача МУЗ «Центральная городская больница № 1 г.Н.Тагил» № **-Л от **.**.*****, принял решение о проведении ФИО1 операции – лапаротомия без ассистента. После этого в период с 06 по 07 января 2016 года в операционном блоке ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил», расположенном по ***, Уланов Р.А., ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи ФИО1, вследствие небрежности, не предвидя возможности наступления его смерти, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, должен был и мог ее предвидеть, провел ФИО1 в экстренном порядке без ассистента полостные операции – лапаротомия (разрез передней брюшной стенки), спленэктомия (удаление селезенки в связи с ее разрывом), в ходе которых допустил дефект оказания медицинской помощи ФИО1, а именно, плохо перевязал сосуды в месте культи сосудистой ножки удаленной селезенки. После проведения операции и восстановления жизненно-важных функций, ФИО1 был транспортирован в состоянии средней тяжести в палату хирургического отделения № 1 ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил», где его дальнейшее наблюдение проводил врач-хирург Свидетель №1, который 06 января 2016 года также в соответствии с установленным графиком, осуществлял дежурство в хирургическом отделении № 1 данного медицинского Учреждения.
07 января 2016 года в период с 03:00 часов до 04:50 часов в результате хирургического вмешательства и медицинских манипуляций, проведенных Улановым Р.А. в нарушение вышеуказанных положений ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Приказа главного врача по выполнению полостных операций, и допущенного дефекта оказания медицинской помощи, у ФИО1 возникла послеоперационная несостоятельность швов, что привело к острому массивному артериальному кровотечению из сосудов в месте культи сосудистой ножки удаленной селезенки. После этого, в 04:50 часов ФИО1 стал предъявлять жалобы на боли в животе, жажду, при его осмотре врачом-хирургом Свидетель №1, надлежащим образом исполняющем свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи, установлен диагноз «внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок», состояние ФИО1 оценено как «тяжелое», в экстренном порядке показана операция – релапаротомия для остановки повторного кровотечения. При транспортировке ФИО1 в операционную с целью проведения указанных мероприятий, его состояние резко ухудшилось вследствие острой кровопотери и в 05:15 часов его состояние оценено как «крайне тяжелое». В это же время ФИО1 в экстренном порядке врачом-хирургом Свидетель №1 совместно с ассистентом врачом-хирургом Улановым Р.А. начато проведение операции – релапаротомия (повторная лапаротомия) и реанимационных мероприятий. В ходе проведения указанного хирургического вмешательства и медицинских манипуляций в 05:50 часов произошла остановка сердечной деятельности ФИО1, и, несмотря на проведение полного объема реанимационных мероприятий, операции релапаротомия, направленной на ревизию органов брюшной полости и остановку повторного кровотечения, которые уже не могли повлиять на состояние ФИО1 и привести к благоприятному исходу, 07 января 2016 года в 06:40 часов наступила смерть ФИО1, вследствие острого массивного артериального кровотечения, кровопотери и геморрагического шока тяжелой степени с развитием респираторного дистресс-синдрома и ДВС-синдрома, вследствие интенсивного артериального кровотечения в брюшную полость, возникшего в раннем послеоперационном периоде после выполненной 06 января 2016 года врачом-хирургом Улановым Р.А. операции – лапаротомия, спленэктомия, дренирования брюшной полости по поводу закрытой тупой травмы живота, разрыва селезенки, внутрибрюшного кровотечения, в связи с дефектом оказания Улановым Р.А. медицинской помощи в виде плохо перевязанных сосудов в месте культи сосудистой ножки удаленной селезенки, что привело к послеоперационной несостоятельности швов, развитию послеоперационного кровотечения в брюшную полость, которые по признаку опасности для жизни человека квалифицируются как тяжкий вред, причиненный здоровью человека.
Подсудимый Уланов Р.А., не оспаривая факта проведения 06 и 07 января 2016 года в помещении ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» оперативных вмешательств и оказания медицинской помощи потерпевшему ФИО1, вину в инкриминируемом ему деянии не признал, настаивал на правильности и своевременности оказанного ФИО1 лечения, выбора тактики и методики лечения, суду пояснил, что провел ФИО1 необходимое обследование, диагностические процедуры и исследования, и поставил предварительный диагноз – тупая травма живота. Затем согласовал с ответственным дежурным хирургом Свидетель №1 необходимость проведения диагностической лапароскопии, поставив его в известность о поступлении больного ФИО48, о его жалобах и данных диагностики. В ходе проведения лапароскопии он обнаружил во всех отделах живота ФИО48 кровь жидкую и в сгустках и принял решение о проведении экстренной лапаротомии. В ходе проведения лапаротомии он установил, что объем кровопотери составил около 1000 мл, при ревизии брюшной полости обнаружил разрыв селезенки с продолжающимся кровотечением, принял решение в экстренном порядке выполнить спленэктомию. Свидетель №1 знал о проведении лапароскопии ФИО1, обещал подойти, осведомиться о результатах. В ходе спленэктомии он прошил сосудистую ножку селезенки нитью и перевязал ее с двух сторон, сделав несколько узлов, выбрав самый надежный способ остановки кровотечения. Прошивная лигатура не может соскользнуть с сосудистой ножки. Кроме того, он наложил на ножку еще одну лигатуру для подстраховки. Убедившись в достижении гемостаза, промыл и осушил брюшную полость, провел ее ревизию, иных повреждений не обнаружил. Были поставлены дренажи, брюшная полость ушита. Около часа ночи он навещал ФИО48 в палате, тот был в состоянии средней степени тяжести, в сознании, ему проводилась инфузия. Около 5 часов утра он снова зашел в палату, ФИО48 укладывали на каталку, Свидетель №1 сообщил, что у него повторное кровотечение. Он пошел в операционную в качестве ассистента Свидетель №1. При входе в брюшную полость ФИО48, его сердце сокращалось, кровь по сосудам шла, однако источник кровотечения они не обнаружили, пульсации крови нигде не было. Сосудистую ножку удаленной селезенки они не искали, успели осмотреть только селезеночное ложе, из него не кровило. Полагает, что объективных данных о том, что повторное кровотечение произошло из селезеночной артерии, в материалах дела нет, его вина в неэффективном наложении лигатур недоказана.
К показаниям подсудимого Уланова Р.А. в части отсутствия дефектов оказания медицинской помощи ФИО1, и к выраженному им отношению к предъявленному обвинению, суд относится критически, и считает, что они, являясь способом защиты, связаны с желанием подсудимого избежать ответственности за содеянное, поскольку не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и опровергаются следующими исследованными в судебном заседании доказательствами, которыми полностью подтверждается виновность подсудимого в совершении преступления.
Факт трудоустройства Уланова Р.А. и его работы в ГБУЗ СО «Городская больница № 1 г.Н.Тагил» подтверждается следующими документами: - копией приказа главного врача ГБУЗ СО «Центральная городская больница № 1 г.Н.Тагил» № ** от **.**.***** о приему на работу (том 4 л.д. 201); - копией трудового договора № ** от **.**.*****, согласно которому Уланов Р.А. обязался выполнять распоряжения руководителя структурного подразделения, в составе которого работает, трудовые обязанности, регламентируемые инструкциями, нормативными документами; выполнять в полном объеме плановые задания, обеспечивать установленный уровень качества выполняемых работ; соблюдать правила внутреннего распорядка, трудовую и производственную дисциплину (том 4 л.д. 202); - копией дополнительного соглашения к трудовому договору от **.**.*****, согласно которому Уланов Р.А. обязался обеспечивать надлежащий уровень обследования и лечения больных, оказывать экстренную, неотложную и плановую медицинскую помощь (том 4 л.д. 203-206).
Наличие у подсудимого Уланова Р.А. достаточной квалификации и образования для осуществления медицинской врачебной деятельности по оказанию помощи населению по профилю «хирургия» подтверждается имеющимися в деле копиями: диплома о высшем профессиональном образовании от **.**.*****, согласно которого Уланову Р.А. присуждена квалификация врач по специальности «Лечебное дело» (том 8 л.д. 131-133); диплома о послевузовском профессиональном образовании (интернатура) от **.**.*****, согласно которому Уланову Р.А. присвоена квалификация врач (провизор) по направлению подготовки (специальности) «хирургия» (том 8 л.д. 134); сертификата специалиста от **.**.***** сроком действия на 5 лет, согласно которому Уланов Р.А. допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «хирургия» (том 8 л.д. 135).
Согласно должностной инструкции врача-хирурга хирургического отделения № 1 ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» в обязанности врача-хирурга входит обеспечение надлежащего уровня обследования и лечения больных, оказание экстренной, неотложной и плановой медицинской помощи, применяя по показаниям лечебные мероприятия в соответствии со стандартом медицинской помощи; участие в проведении оперативных вмешательств, манипуляций, перевязок; проверка правильности и своевременности выполнения назначений и указаний по лечению и уходу за больными средним и младшим медицинский персоналом; при необходимости проведения сложной манипуляции или операции, сложном клиническом случае вызывает заведующего отделением (том 4 л.д. 209-213).
Согласно табелю учета использования рабочего времени в ночь с 06 на 07 января 2016 года Уланов Р.А. находился на суточном дежурстве (том 7 л.д. 139).
Согласно приказа главного врача ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» № ** от **.**.***** данное медицинское учреждение оказывает круглосуточную неотложную и квалифицированную помощь населению Дзержинского района г.Н.Тагил и Пригородного района, укомплектованность врачами недостаточная (хирурги 38,3 %), не укомплектованы штаты врачей-дежурантов в приемном покое и специализированных службах. Свидетель №1 указан в качестве ответственного дежурного врача на 2016 год. (том 7 л.д. 62-63). Согласно Положению о дежурной бригаде врачей ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» от **.**.***** дежурный врач оказывает экстренную неотложную и консультативную помощь больным, доставленным в приемный покой СМП, а также больным в отделениях больницы; контроль за пребыванием больного в приемном покое и дальнейшем ведении возложен на дежурного врача специалиста, к которому больной доставлен; в случаях самообращения больных в приемный покой дежурный врач специалист принимает их, обследует в установленном порядке; во всех сложных случаях ставит в известность ответственного дежурного, созывает консилиум, ставит в известность заведующего соответствующим отделением; осматривает ургентных больных, поступивших в приемный покой в вечернее и ночное время. Врач хирургического отделения № 1 является старшим в бригаде, осуществляет качественное заполнение медицинской документации на поступающих больных и динамическое наблюдение за тяжелобольными, находящимися в хирургическом отделении; проводит операционное лечение нуждающимся больным; по всем вопросам подчиняется ответственному дежурному врачу, если сам таковым не является. Врач хирург приемного отделения несет ответственность за своевременное, квалифицированное, с привлечением других специалистов и вспомогательных методов обследование поступающих хирургических больных и оказывает небходимую помощь в условиях приемного покоя; оформляет истории болезни на всех поступающих больных в хирургические отделения. (том 7 л.д. 64-71).
Потерпевший Потерпевший №1 суду пояснил, что его <данные изъяты> погибший ФИО1 являлся хоккеистом Хоккейного клуба «Спутник». С 03 января 2016 года ФИО1 стал тренироваться на территории города Нижний Тагил. 07 января 2016 года днем ему позвонил администратор Хоккейного клуба ФИО52, сообщил, что предыдущим вечером ФИО1 отвезли в больницу, прооперировали, но он умер. 08 января 2016 года он созвонился с доктором хоккейной команды Свидетель №9, узнал от него, что ФИО1 после тренировки пожаловался на боли в животе, ему дали обезболивающее, но оно не помогло, тогда он отвез ФИО1 в больницу, где после обследования ему сделали операцию по удалению селезенки. Около 12 часов ночи он навестил ФИО1 в палате, они пообщались и он уехал. Около 9 часов утра он снова приехал в больницу навестить ФИО1, но ему сообщили, что ночью ФИО1 стало плохо, его увезли на повторную операцию, которая прошла неудачно, и ФИО1 умер в 6 часов утра от кровопотери.
Допрошенный в качестве свидетеля начальник медслужбы Хоккейного клуба «Спутник» Свидетель №9 суду пояснил, что около 19:30-20:30 часов 06 января 2016 года к нему обратился спортсмен ФИО1, сказал, что обращался к доктору с жалобами на боли в левом подреберье, ему был поставлен обезболивающий укол. Минут через 30 ФИО48 позвонил ему, сообщил, что боли не проходят. Он отвез ФИО48 в больницу, его госпитализировали для проведения диагностических манипуляций. Около 12 часов ночи он созвонился со знакомым анестезиологом, узнал, что ФИО48 произведена спленэктомия, гемодинамика у него стабильная, он будет помещен в первое хирургическое отделение. Около 8 часов утра он приехал в больницу и узнал, что около 4 часов утра ФИО48 стало хуже, открылось повторное кровотечение, его отвезли на релапаротомию, но в результате операции ФИО48 скончался. Он присутствовал на вскрытии трупа, со слов судмедэксперта знает, что имела место кровопотеря, шок, на культе сосудистой ножки удаленной селезенки находилась лигатура, но сам он ее не видел.
09 января 2017 года следователем произведена выемка у начальника медицинской службы НП «ХК Спутник» Свидетель №9 Журнала обращений спортсменов «ХК Спутник». (протокол выемки в томе 1 на л.д. 191-195). В ходе осмотра Журнала установлено, что имеется запись № ** за 06 января 2016 года об обращении ФИО1 в 19:25 часов с жалобами на болезненность в левом подреберье при глубоком вздохе, травму отрицает, пальпаторно реберный каркас безболезненный. Из копии Журнала следует, что при обращении ФИО1 поставлен диагноз под вопросом «ушиб мягких тканей живота, кишечные колики», рекомендовано инъекция папаверина и наблюдение. (протокол осмотра документов в томе 1 на л.д. 196-200). Данный Журнал приобщен к материалам уголовного дела в качестве вещественного доказательства (постановление в томе 1 на л.д. 201).
31 марта 2017 года следователем в ходе осмотра места происшествия – приемного покоя и операционного блока ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» изъяты Журнал госпитализации и отказов больным в приемном отделении № ** за период с 30 декабря 2015 года по 08 января 2016 года и Журнал регистрации операций за период с 09 декабря 2015 года по 30 сентября 2016 года (протоколы в томе 7 на л.д. 183-199, 219-228), в которых имеются записи об обращении 06 января 2017 года в 21.30 часов в приемный покой ФИО1 со спортивной травмой; о проведении 06 января 2017 года в период с 22.15 до 00.15 часов ФИО1 операций лапароскопия, лапаротомия, а 07 января 2016 года в период с 05.10 до 07.45 часов операции релапаротомии. Данные журналы осмотрены следователем и приобщены к делу в качестве вещественных доказательств (в томе 7 протоколы осмотра на л.д. 200-206, 229-233, постановления на л.д. 207, 234).
Подсудимый Уланов Р.А., а также допрошенные в суде свидетели Свидетель №4, Свидетель №1, ФИО13, Свидетель №5, ФИО14, Свидетель №10 пояснили суду, что в ночь с 06 на 07 января 2016 года находились на суточном дежурстве, вечером 06 января 2016 года в больницу обратился ФИО1 с жалобами на боли в животе в результате спортивной травмы. При этом врач хирург Уланов Р.А. один провел пациенту ФИО1 операции лапароскопия, а при установлении крови в брюшной полости – лапаротомия, спленэктомия, в ходе которых был достигнут гемостаз. Во время спленэктомии в операционную заходил врач Свидетель №1, однако его помощь не потребовалась. Данные показания согласуются с показаниями главного врача ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» Свидетель №6. При этом свидетель Свидетель №10 пояснял суду, что о достижении Улановым Р.А. гемостаза во время операции ему не известно.
Свидетели Свидетель №1, ФИО15, ФИО5 О.Е., специалист ФИО16 пояснили суду, что тактика лечения пациента ФИО1 была избрана подсудимым Улановым Р.А. верно, лечение осуществлено своевременно, дефектов оказания медицинской помощи подсудимым не допущено. При этом свидетель ФИО5 О.Е. пояснил суду, что в связи с тем, что операция был проведена пациенту ФИО1 одним хирургом Улановым Р.А. без ассистента, в послеоперационный период за пациентом в недостаточной мере осуществлялось наблюдение, врачам Уланову Р.А., Свидетель №1 и Свидетель №4 был объявлен выговор. Выводы о верно избранной Улановым Р.А. и проводимой тактики лечения пациента ФИО1 содержатся и в заключениях судебно-медицинских экспертиз от **.**.***** и **.**.*****.
Подсудимый Уланов Р.А., а также свидетели Свидетель №1, ФИО17, ФИО14 (том 5 л.д. 205-210), Свидетель №5 (том 6 л.д. 67-72), ФИО18 (том 5 л.д. 48-51), ФИО5 О.Е. также пояснили суду и показывали в ходе предварительного следствия, что в послеоперационный период у больного ФИО1 открылось повторное кровотечение, в связи с чем его вновь подали в операционную для проведения операции релапаротомия, которую проводили врачи хирурги Свидетель №1 и Уланов Р.А.. Во время повторной операции источник кровотечения установлен не был, произошла остановка сердечной деятельности у пациента, ФИО1 умер.
Вышеприведённым показаниям потерпевшего Потерпевший №1, свидетелей Свидетель №9, Свидетель №4, Свидетель №1, ФИО13, Свидетель №5, ФИО14, Свидетель №10, ФИО17, ФИО18, Свидетель №6, ФИО15, специалиста ФИО16 суд доверяет, поскольку они не оспариваются подсудимым Улановым Р.А., соответствуют фактическим обстоятельствам дела, согласуются как между собой, так и с другими исследованными в судебном заседании доказательствами, которые получены в соответствии с требованиями УПК РФ и являются допустимыми. Каких-либо противоречий в приведённых показаниях указанных лиц, с другими исследованными в судебном заседании доказательствами, не усматривается, они взаимно дополняют друг друга. Причин для оговора ими подсудимого, в судебном заседании не установлено.
Кроме того, подсудимый Уланов Р.А., а также свидетели ФИО15, Свидетель №3, ФИО5 О.Е. пояснили суду, что присутствовали на вскрытии трупа ФИО1 и наблюдали на культе сосудистой ножки удаленной селезенки лигатуру, которую эксперт подергал пинцетом. При этом свидетели ФИО15 и Свидетель №3, настаивали на том, что лигатура была состоятельной, а свидетель ФИО5 О.Е. указал, что состоятельность лигатуры на вскрытии невозможно было проверить.
Кроме того, свидетель Свидетель №1 суду пояснил, что в январе 2016 года являлся врачом хирургом ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил». Он разрешил Уланову провести лапароскопию ФИО48. Сам он в это время осматривал других больных. Медсестры пытались дозвониться до него из операционной, но он был занят. Закончив прием экстренных больных, он пришел в операционную. Уланов сообщил ему, что удалил селезенку, гемостаз достигнут, собирается зашивать рану. Он заглянул в рану, убедился, что кровотечение остановлено, вернулся в отделение к своим больным. После того, как ФИО48 перевели в палату, он осматривал его, состояние было стабильное. Около 4 часов ночи по сообщению медсестры он вновь проверил ФИО48, увидел, что по дренажам набежала кровь – около 600 мл, что свидетельствовало о повторном кровотечении. При проведении релапаротомии после снятия швов у ФИО48 произошла остановка сердечной деятельности, давление в сосудах пропало. Он снял оставшиеся швы и одновременно начались реанимационные мероприятия, которые не привели к успеху. Лигатуру на культе сосудистой ножки удаленной селезенки, кровоизлияние на ней он не видел, так как в животе ФИО48 была кровь – около 600 мл. Учитывая, что реанимационные мероприятия не дали эффекта, он не стал рассматривать культю и брюшную полость. Во время релапаротомии не накладывались и не поправлялась ранее наложенная лигатура на месте культи сосудистой ножки удаленной селезенки. На вскрытии трупа он видел, что лигатура на месте – на сосудистой ножке. Близко и детально он культю сосудистой ножки не видел, но сомневается, что лигатура ослабла.
Допрошенный в качестве свидетеля анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» Свидетель №4 дал суду подробные показания о подготовке больного ФИО1 к наркозу, о наименовании и количестве введенных ему препаратов, в том числе тиопентала натрия, о проведении инфузионной терапии, как во время первой, так и второй операций, о заполнении анестезиологических карт операций, о показаниях для помещения пациентов в реанимационное отделение, также суду пояснил, что процесс наложения лигатуры после удаления селезенки ФИО1 он не видел. По гемодинамическим показателям было видно, что гемостаз достигнут. Для послеоперационного наблюдения за ФИО1 его не вызывали. Во время второй операции ФИО48 находился в состоянии тяжелого геморрагического шока, по дренажам была видна кровопотеря. Что хирурги обнаружили в брюшной полости пациента во время релапаротомии, он не видел. Полагает, что в случае с ФИО48 имел место дефект оказания медицинской помощи в послеоперационный период, а именно, в недостаточном объеме проводилось наблюдение за прооперированным пациентом.
Допрошенная в качестве свидетеля операционная медсестра ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» ФИО13 суду пояснила, что во время лапаротомии и спленэктомии помогала хирургу Уланову, держала ранорасширитель, подавала Уланову две нити, чтобы прошить и перевязать сосудистую ножку, после чего Уланов объявил, что гемостаз достигнут. Уланов также говорил, что в брюшной полости ФИО48 было около 1 литра жидкой крови и сгустков.
Допрошенная в качестве свидетеля санитарка операционного блока ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» Свидетель №5 подтвердила суду показания свидетеля ФИО13.
Допрошенная в качестве свидетеля постовая медицинская сестра отделения гнойной хирургии ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» ФИО17 суду пояснила, что около часа ночи 07 января 2016 года в отделение из операционной привезли ФИО1. Примерно в 04:40-04:50 часов у ФИО48 не получилось помочиться, он просился выйти в туалет, она запретила ему, так как вставать после операции нельзя. ФИО48 стал напрягаться, она объяснила ему, что этого также нельзя делать. Все эти действия могут привести к осложнениям – расхождению швов, открытию кровотечения, потере сознания. Она проверила дренажи, поллитровый пакет на 2/3 заполнен кровью с примесями, во втором пакете была кровь с примесью физраствора и сукровичного отделяемого. Она вышла на пост, позвонила хирургу Свидетель №1, рассказала ему про показатели давления, про кровь по дренажам. После разговора она услышала стук, забежала в палату, увидела, что ФИО48 сидит в кровати. Он просился в туалет. Она стала укладывать его в кровать, он дернулся и резко побледнел. Давление у ФИО48 было 80/40, они отвезли его в операционную. Впоследствии ей позвонили, сказали, что пациента нужно отвезти в морг.
Допрошенная в качестве свидетеля медсестра-анестезист отделения реанимации и анестезиологи ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» ФИО14 суду пояснила, что после окончания лапаротомии она и Свидетель №4 «разбудили» ФИО48 от наркоза и отправили его в первое хирургическое отделение. Глубокой ночью ее снова вызвали в операционную, так как больному стало хуже. ФИО48 был в очень тяжелом состоянии, у него было низкое давление, кровь в дренажах – в пакетах емкостью 500 мл было по 300 мл крови. При погружении в наркоз, аппараты показали остановку сердца. Они стали спасать ФИО48, делали дефибрилляцию, сердечные уколы, однако больной умер. Через пару дней после смерти ФИО48 анестезиолог Свидетель №4 сообщил ей, что утеряна анестезиологическая карта первой операции «лапаротомия». После чего они вместе стали восстанавливать данную карту, вспоминали во сколько начали, какие препараты давали больному, какие этапы операции проводились. Эти данные ей диктовал Свидетель №4.
В ходе предварительного следствия свидетель ФИО14 показывала, что во время лапаротомии она заполняла наркозную карту, в которой фиксирует время подачи пациента в операционную, гемодинамику (пульс, давление), состояние пациента, сатурацию, введенные препараты (наркотические и иные), этапы операции (время разреза, удаления органов, повреждения и т.п.) и прочие. В случае с ФИО48 этапы операции она в карте не фиксировала, так как Уланов ей об этом не говорил, на ее вопросы об этапах Уланов говорил, что ему некогда, он потом продиктует. Эту карту она передала медицинским сестрам 1 хирургического отделения. Карту они должны были вложить в историю болезни пациента. Записать этапы операции она не успела, карту больше не видела. Во время релапаротомии она заметила, что послеоперационные повязки (салфетки) на животе ФИО48 были пропитаны кровью. У ФИО48 было 2 дренажа с пакетами. Пакет справа объемом 500 мл был полно алой крови, похожей на артериальную, второй пакет был заполнен наполовину более темной кровью со сгустками, похожей на венозную, было около 250 мл. Свидетель №4 сказал, что у ФИО48 была большая кровопотеря, до 1000 мл (определили по дренажам и послеоперационным повязкам). О большой кровопотере говорило и низкое артериальное давление. (том 5 л.д. 205-210). В судебном заседании свидетель ФИО14 подтвердила оглашенные показания, указав, что на момент допроса следователем лучше помнила случившееся.
Свидетель Свидетель №4 подтвердил показания свидетеля ФИО14 в части утери анестезиологической карты операции «лапаротомия, спленэктомия», а также обстоятельства восстановления данной карты.
Допрошенная в качестве свидетеля операционная медсестра ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» ФИО18 суду пояснила, что при повторной лапаротомии она видела брюшную полость пациента, особого кровотечения не было, по салфеткам крови также было немного. Сосудистую ножку удаленной селезенки она не видела. В итоге операции пациент умер, причина ей не известна. После смерти ФИО48 врачи хирурги Свидетель №1 и Уланов не проводили никаких хирургических манипуляций на культе сосудистой ножки удаленной селезенки, хотя она после его смерти в брюшную полость не заглядывала, находилась за своим столом, считала салфетки.
В ходе предварительного следствия свидетель ФИО18 показывала, что во время релапаротомии заглядывала в операционную рану ФИО48, видела немного крови, однако сильного кровотечения не было. Во время операции было затрачено несколько салфеток для удаления крови, около 15 штук. При этом они были пропитаны не полностью. Врачи во время релапаротомии источник кровотечения не нашли. Она видела лигатуру на сосудистой ножке, наложенную после удаления селезенки. Она была целая, кровь из сосудистой ножки через лигатуру не текла. Также она не видела других источников кровотечения. Врачи продолжали искать источник кровопотери, в это время у ФИО48 произошла остановка сердца, стали проводить реанимационные мероприятия. (т 5 л.д. 48-51).
В судебном заседании свидетель ФИО18 подтвердила оглашенные показания, указав, что на момент допроса следователем лучше помнила случившееся. При этом указала, что в брюшной полости ФИО48 все было в порядке, сколько было лигатур на сосудистой ножке, ей не известно. Во время релапаротомии врачи хирурги не просили у нее нитки, иглы, она не видела, чтобы они накладывали лигатуры на культю сосудистой ножки. Ранее она редко участвовала в операциях спленэктомия, хирургам не ассистировала, не принимала участия в перевязке сосудов сосудистой ножки удаленной селезенки. Ей не известно, сколько должно быть наложено лигатур при спленэктомии.
Суд критически относится к изложенным показаниям свидетеля ФИО18 и не может взять их за основу приговора, поскольку ее показания в суде и в ходе предварительного следствия противоречивы, в том числе, в части наличия лигатуры на сосудистой ножке. Показания ФИО18 в ходе предварительного следствия о том, что при релапаротомии она видела лигатуру на сосудистой ножке, противоречат показаниям подсудимого Уланова Р.А. и свидетеля Свидетель №1, которые при данной операции сосудистую ножку не видели. При этом Уланов Р.А. и Свидетель №1 являются специалистами с высшим образованием, имеют сертификаты хирургов, а свидетель ФИО18 имеет среднее профессиональное образование, не могла пояснить участникам процесса, что такое сосудистая ножка селезенки, что из себя представляет ее ткань. Суд расценивает показания ФИО18, как данные с целью помочь сотруднику ГБУЗ СО «ГБ № 1» Уланову Р.А. уйти от ответственности за содеянное. Кроме того, свидетель ФИО18 в судебном заседании фактически не давала ответов на часть поставленных перед нею вопросов, имеющих значение для существа рассматриваемого дела.
Допрошенный в качестве свидетеля заведующий первым хирургическим отделением ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» ФИО15 суду пояснил, что на вскрытии трупа видел на сосудистой ножке одну лигатуру. Также были обнаружены повреждения заднего листа пристеночной брюшины, однако это является следствием операции при удалении селезенки. Полагает, что в ситуации с ФИО48 имел место несчастный случай, так как выявить источник повторного кровотечения не представилось возможным. Причиной смерти ФИО1 явилось неостановленное кровотечение из кровеносного сосуда, но из какого именно, не известно.
Допрошенный в качестве свидетеля заместитель главного врача по хирургической помощи ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» Свидетель №3 суду пояснил, что на вскрытии трупа источник кровотечения не был установлен, при этом лигатура была на месте, судмедэксперт ее подергал. Также на вскрытии нашли небольшую плоскую гематому за брюшиной. В связи со смертью ФИО48 в больнице проводилась проверка сотрудниками Облздравназдора, приезжали эксперты и врачебная комиссия. Он полагает, что хирург Уланов правильно осуществил лигирование сосудов, осушил брюшную полость, крови в животе не было, давление было стабильное.
Допрошенный в качестве свидетеля заведующий хирургическим отделением № 2 ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» Свидетель №2 суду пояснил, что подробности смерти ФИО1 ему не известны, насколько он знает из результатов судебно-медицинского исследования имело место ухудшение свертывающей системы крови или выхождение тромбов из сосудов, которые были затромбированы во время операции. В такой ситуации тромбированые сосуды не кровят и непонятно, закровят или нет. Задача хирурга в первую очередь остановить кровотечение из основных сосудов, которые могут закровить.
Свидетель Свидетель №8 суду пояснила, что работает в ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» по совместительству врачом отоларингологом, также является врачом реаниматологом-анестезиологом. За время дежурства 06-07 января 2016 года врачи хирурги к ней за помощью в проведении хирургических операций не обращались. Сертификата хирурга у нее нет, но она могла бы оказать помощь при операции.
Допрошеный в качестве свидетеля врач-ординатор ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» Свидетель №7 суду пояснил, что имеет сертификат хирурга по акушерству и гинекологии, за время дежурства 06-07 января 2016 года врачи хирурги к нему за помощью в проведении хирургических операций не обращались.
Допрошенный в качестве свидетеля заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО «ГБ № ** г.Н.Тагил» Свидетель №10 дал суду пояснения о причинах образования и стадиях геморрагического шока. Указал, что согласен с установленными проверкой Росздравнадзора нарушениями при ведении больного ФИО48.
В материалах дела имеется копия КИЛИ (комиссия по изучению летальных исходов) по предварительному разбору смерти больного ФИО1, из которого следует, что 12 января 2016 года комиссия в составе главного врача Свидетель №6 и его заместителей ФИО19, Свидетель №3, ФИО20, заведующего 1 хирургическим отделением ФИО15, заведующего РАО Свидетель №10, врачей хирургов Уланова Р.А., Свидетель №1 и врача анестезиолога реаниматолога Свидетель №4 установила следующее: врач Уланов Р.А. в 22:00 часа сообщил ответственному дежурному хирургу Свидетель №1 о больном ФИО1 и о необходимости лапароскопии. 06 января 2016 года в 22:30 часов под ЭТН (врач анестезиолог Свидетель №4) врачом хирургом Улановым Р.А. выполнена диагностическая лапароскопия, на которой обнаружена во всех отделах живота темная кровь со сгустками, показана лапаротомия. В 22:40 часов врачом хирургом Улановым Р.А. произведена лапаротомия, спленэктомия, дренирование брюшной полости. Из брюшной полости удален 1 литр крови, преимущественно со сгустками, в связи с чем реинфузия крови не проводилась. Ответственный хирург Свидетель №1 был занят – проводил ФГДС тяжело больному ФИО50 с панкреонекрозом, после чего пришел в операционную, где заканчивалась операция, удостоверился в полной остановке кровотечения в брюшной полости, ее осушении, полном гемостазе. Гемодинамика во время и после операции была стабильной. Во время операции проведена инфузионная терапия в объеме 1,25 литра. Наблюдение после операции с 23:50 до 01:00 часов. 07 января 2016 года в 01:00 часов при стабильности состояния и гемодинамики пациент был вывезен после наркоза в хирургическое отделение № 1. В 03:00 часов пациент был осмотрен ответственным хирургом Свидетель №1. После операции в отделении проводилась инфузионная терапия общим объемом 1,5 литра, по дренажам – до 50 мл гемморагического отделяемого. В 04:00 часов дежурный хирург Свидетель №1 был срочно вызван в палату медсестрой, состояние больного тяжелое, в сознании, жаловался на жажду, боли в животе, по дренажам до 500 мл крови. Диагноз: внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок, в экстренном порядке подается в операционную для релапаротомии. 07 января 2016 года в 05:14 часов проведена релапаротомия, в брюшной полости около 600 мл жидкой крови, удалена. В операционной АД и пульс не определяются, сатурация 76 %. В 05:50 часов остановка сердца, проведены реанимационные мероприятия в течение 50 минут, в 06:40 часов зафиксирована биологическая смерть. По выводам КИЛИ оперирующий хирург Уланов Р.А. в нарушение приказа по больнице операцию лапаротомия, спленэктомия выполнил без ассистента – ответственного хирурга Свидетель №1, который, в свою очередь, во время дежурства не ассистировал на операции, а только фиксировал результат; дежурный анестезиолог Свидетель №4 не проконтролировал состояние пациента после наркоза в хирургическом отделении. Решением КИЛИ хирургу Уланову Р.А. объявлен выговор за проведение операции без ассистента. Врачам Свидетель №1 и Свидетель №4 также объявлен выговор. Постановлено всех оперирующих хирургов под роспись ознакомить с приказом по выполнению полостных операций только с ассистентом. (том 1 л.д. 73-75).
По факту смерти ФИО1 сотрудниками Территориального органа Росздравнадзора по Свердловской области проведена внеплановая выездная проверка ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил», о чем составлен соответствующий акт. В проверке участвовали аккредитованный эксперт по экспертизе государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности по хирургии ФИО16 и аккредитованный эксперт ФИО21. (том 1 л.д. 76-82, 107-113).
Согласно приведенного в Акте заключения ФИО16 на момент поступления ФИО1 в больницу, его первичного осмотра и подачи в операционную установлена кровопотеря средней степени тяжести, признаков геморрагического шока нет. Выполнена спленэктомия, брюшная полость санирована и дренирована, в конце операции достигнут полный гемостаз, сосудистая ножка селезенки прошита и перевязана (прошивная лигатура – способ остановки кровотечения, наименее подверженный соскальзыванию нити с сосуда). Выраженных нарушений гемодинамики в процессе оперирования анестезиологом не зафиксировано, что также подтверждает отсутствие тяжелой кровопотери и шока при поступлении. В палату после операции пациент также переведен с устойчивой гемодинамикой. В 04:50 часов дежурным хирургом констатировано внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок и больной вновь направлен в операционную. В 05:15 часов анестезиолог (по-видимому уже в операционной) констатирует крайне тяжелое состояние пациента, отсутствие АД, пульса и другие признаки тяжелейшей кровопотери, глубокого геморрагического шока (3 степени) и комы (отсутствие сознания, расширение зрачков). Тяжесть патологических изменений и скорость ухудшения состоянии (прошло 25 минут с момента осмотра хирурга) свидетельствуют о быстро нараставшей массивной повторной кровопотере с высокой вероятностью неблагоприятного исхода. Хирургом предпринята попытка остановить кровотечение, сняты швы, выявлен и для установления источника кровотечения удален гемоперитонеум (600 мл), в этот момент констатирована остановка сердечной деятельности. ФИО16 пришел к заключению, что лечебно-диагностическая тактика, избранная дежурным хирургом при поступлении, правильная, была реализована в полном объеме и своевременно. Объем первичного вмешательства адекватен имевшейся патологии, для лигирования крупных сосудов (селезеночная артерия и вена) применен надежный способ – прошивная лигатура, наличие которой можно проверить по данным вскрытия. После 3 часов гладкого течения послеоперационный период, по-видимому, осложнился артериальным кровотечением высокой интенсивности, быстрое развитие новой кровопотери тяжелой степени привело к рефрактерному геморрагическому шоку, коме и неблагоприятному исходу. Также ФИО16 указывает, что ранние внутрибрюшные кровотечения высокой интенсивности чаще всего обусловлены случайными причинами – прорезыванием стенки крупного сосуда лигатурой, ее соскальзыванием или аррозии сосудистой стенки, например, ферментами поджелудочной железы и т.п. Точную причину в данном случае назвать невозможно, поскольку в представленных документах отсутствуют результаты вскрытия. Частота подобных осложнений довольно низка. Профилактика заключается в использовании общепринятых технических приемов, обеспечивающих гемостаз в стандартных ситуациях. Для лигирования патологически измененных сосудов применяются специальные приемы и приспособления, однако полностью исключить эпизодически возникающие послеоперационные кровотечения из клинической практики не удается. Данный случай можно трактовать, как случайное наложение крайне неблагоприятных обстоятельств: исходной кровопотери средней степени тяжести, обусловленной случайной травмой селезенки, и раннего послеоперационного кровотечения высокой интенсивности. В общей сложности за 10 часов больной потерял больше 2 литров крови, причем за последние 2 часа –на фоне не менее 1100 мл (500 – по дренажам, 600 - в брюшную полость). Скорость развития патологических изменений, обусловленных вторым кровотечением, судя по представленным документам, была настолько велика, что к моменту начала противошоковых мероприятий они уже были необратимы. При анализе медицинской карты стационарного больного ФИО1 экспертом ФИО16 выявлены многочисленные нарушения ведения медицинской документации, в том числе, в протоколе операции нет уточнения – 1000 мл – это только жидкая часть крови или жидкая кровь + сгустки. Также не указан общий объем кровопотери, включающий этап спленэктомии.
Согласно приведенного в Акте заключения аккредитованного эксперта ФИО21 им высказаны замечания по тактике ведения пациента ФИО1 (нарушение требований приказов № **): недостаточный объем инфузии во время первой операции (всего литр физ. раствора при полуторачасовой операции, обезвоживание пациента от момента травмы до операционной, кровопотере больше литра); неграмотное проведение наркоза (тиопентал натрия для поддержания анестезии не применяется, тем более в конце операции); отсутствие передачи пациента в хирургическое отделение дежурному хирургу и отсутствие наблюдения с 23:50 до 03:00 часов 07 января 2016 года; в хирургическом отделении не проводилась инфузия (геморрагическое отделяемое по дренажам даже при отсутствии АД), что усугубило геморрагический шок (ЦВД при второй операции – 0); не контролировались показатели гемоглобина (единственный анализ перед первой операцией в 22:10 часов 06 января 2016 года).
Стороной защиты суду представлено заключение специалиста ФИО16 от **.**.*****, выводы которого согласуются с вышеприведенным заключением, данным в рамках выездной проверки. Кроме того, из заключения следует, что тактика оперативного лечения пациента ФИО1 в ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» была выбрана правильно. Уланов Р.А. своевременно информировал ответственного хирурга о поступлении больного с тупой травмой живота и подозрением на внутрибрюшное кровотечение. Хирург Уланов Р.А. не нарушал действующих на 06 января 2016 года стандартов, норм, порядков оказания медицинской помощи, поскольку ими не запрещено проведение полостных операций, в том числе, спленэктомии, без участия ассистента. Причина внутрибрюшного кровотечения у пациента ФИО1 осталась невыясненной, источник кровотечения не был обнаружен. Более вероятен вариант интенсивного кровотечения, возникшего через несколько часов неосложенного послеоперационного течения сразу после попыток пациента сесть в постели и встать, чего делать нельзя. Заключение судебно-медицинской экспертизы № ** о допущенном дефекте оказания медицинской помощи ФИО1 в виде плохо перевязанных сосудов ничем не обосновано, является личным мнением отдельных экспертов. Судя по представленным документам культя сосудистой ножки селезенки с наложенными на нее лигатурами не была подробно исследована. В зоне спленэктомии всегда остается дефект брюшины (селезенка удаляется вместе с покрывающей ее брюшиной). Забрюшинная клетчатка в зоне операции оказывается имбибированной кровью. Полностью исключить риск послеоперационных кровотечений никому и никогда не удавалось. Хирург Уланов Р.А. после констатации отсутствия видимого кровотечения и нарастающей гематомы правильно установил контрольный дренаж и обеспечил послеоперационное наблюдение с целью своевременного выявления возможного рецидива кровотечения. Причиной смерти ФИО1 является массивная некомпенсированная кровопотеря. (том 9 л.д. 240-247).
В судебном заседании специалист ФИО16 дал пояснения, аналогичные приведенным в заключении выводам, пояснил, что дефектом оказания медицинской помощи являются: ее несвоевременное или ненадлежащее оказание, необоснованный отказ в ее оказании. Скорее всего, повторное кровотечение у ФИО1 возникло в зоне операции, но из какого сосуда, не установлено. По данным судебно-медицинского исследования трупа не имеется сведений о плохо перевязанных сосудах сосудистой ножки удаленной селезенки. Лигатура была на месте, однако неизвестно, как проверялась ее состоятельность. Также ФИО16 высказал несогласие с заключением повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от **.**.*****, сомнения в квалификации эксперта ФИО47, ссылаясь на то, что выводы данной экспертизы противоречат данным судебно-медицинского исследования трупа. Кровоизлияние в области сосудистой ножки селезенки могло явиться следствием травмы, а также оперативного вмешательства.
Стороной защиты суду также представлено заключении комиссии Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи НК «Врачебная палата Московской области» от **.**.*****, выводы которого согласуются с заключениями специалиста ФИО16 в ходе выездной проверки и от **.**.***** в части отсутствия дефектов оказания медицинской помощи пациенту ФИО1, применения верной лечебно-диагностической тактика, ее полной реализации, применения надежного способа лигирования кровеносных сосудов, отсутствия признаков несостоятельности лигатуры, неустановления причин внутрибрюшного кровотечения у ФИО1 и его источника. Также указано, что не было выявлено никаких прямых признаков наличия дефекта стенки селезеночной артерии (прорезывание лигатуры, аррозия ферментами) или «болтающейся» лигатуры (сохранение просвета в зоне наложенной лигатуры), которые могли бы быть источником интенсивного кровотечение, напротив, все объективные данные свидетельствуют о том, что данный сосуд был надежно перевязан. Объективные клинические и морфологические доказательства, которые указывают на ятрогенный характер травмы, в представленной первичной медицинской документации и заключениях судебно-медицинских экспертиз, актах проверки, заключениях специалистов, отсутствуют. Факт наличия ятрогенного патологического процесса, сыгравшего существенную роль в танатогенезе, не может считаться доказанным. (том 10 л.д. 4-22).
Суд критически относится к заключению специалиста ФИО16 от **.**.*****, к заключению комиссии Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи НК «Врачебная палата Московской области» и данным в суде показаниям специалиста ФИО16. Заключение ФИО16 и его показания содержат выводы, которые относятся к исключительной компетенции суда и не входят в полномочия специалиста, заключение Центра независимой экспертизы повторяет выводы специалиста ФИО16. Кроме того, перед дачей заключения специалист ФИО16 и специалисты Центра независимой экспертизы ФИО22, ФИО23, ФИО24, ФИО25 не предупреждались об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения, в связи с чем требования уголовно-процессуального закона, предъявляемые к лицу, наделенному правом проведения судебных экспертиз, не соблюдены, что исключает возможность принять данные заключения в качестве доказательств, поскольку на основании ч. 1 ст. 75 УПК РФ доказательства, полученные с нарушением требований УПК РФ, являются недопустимыми. Выводы специалистов не свидетельствуют о необоснованности выводов проведенных по делу экспертных исследований. В отличие от эксперта, специалист исследования не проводит и в письменном заключении излагает только свои суждения по поставленным перед ним заинтересованной стороной вопросам, ответы на которые требуют специальных знаний. Данные заключения не могут быть положены судом в основу приговора, как доказательство невиновности Уланова Р.А. в инкриминируемом ему преступлении.
Согласно копии медицинской карты стационарного больного № ** ФИО1 обратился в медицинское учреждение в 21:30 часов 06 января 2016 года, при поступлении ему поставлен диагноз «тупая травма живота». Далее пациенту были проведены операции: 22:30-22:40 часов диагностическая лапароскопия; 22:40-23:50 часов – лапаротомия, спленэктомия, дренирование брюшной полости. Операции проведены Улановым Р.А.. Поставлен клинический диагноз «тупая травма живота, разрыв селезенки, гемоперитонеум, кровопотеря средней тяжести». Согласно протоколу операции лапаротомия, спленэктомия: в брюшной полости, по левому и правому флангам, в левом поддиафрагмальном пространстве, на печени и в малом тазу свертки крови и жидкая кровь в объеме около 1000 мл, удалены. Обнаружен разрыв селезенки по диафрагмальной поверхности без отслойки капсулы с продолжающимся кровотечением. Выделена селезенка, на сосудистую ножку наложены зажимы, произведена спленэктомия, сосудистая ножка прошита и перевязана на зажимах. При дальнейшей ревизии другой патологии в брюшной полости не обнаружено. Гемостаз – сухо. Брюшная полость промыта 3 литрами физ.раствора до чистоты вод, осушена. Установлены дренажи. Далее 07 января 2016 года в 04:50 часов врач Свидетель №1 по вызову в палату установил наличие до 500 мл крови по дренажам, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок. При проведении операции релапаротомия с 05:15 до 06:40 часов после снятия швов в брюшной полости обнаружена жидкая кровь и сгустками под левым куполом диафрагмы и в малом тазу в объеме около 600 мл, удалена. В 05:50 часов зафиксирована остановка сердечной деятельности, в 06:40 часов констатирована биологическая смерть. В посмертном эпикризе заведующим 1 хирургическим отделением указаны общие осложнения в виде ДВС-синдрома, СПОН. (том 1 л.д. 83-99, том 2 л.д. 36-54). Данная карта осмотрена следователем (протокол осмотра документов в томе 2 на л.д. 31-54) и в судебном заседании, приобщена к делу в качестве вещественного доказательства (постановление в томе 2 на л.д. 55)
06 апреля 2017 года следователем у главной медицинской сестры ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» произведена выемка журнала описания операций 1 хирургического отделения за январь 2016 года (протокол выемки в томе № 7 на л.д. 239-244), согласно которому в описании операции лапаротомии, спленэктомии, проведенной ФИО1, указано: верхне-срединная лапаротомия с обходом пупка слева. В брюшной полости, преимущественно по левому флангу, в левом поддиафрагмальном пространстве и малом тазу свертки крови и жидкая кровь в объеме около 1000 мл – удалены. В связи с преобладанием свертков крови – реинфузию выполнить не предстоит возможным. При ревизии по переднему краю селезенки обнаружен линейный разрыв размером 4,0*2,0 см с подтеканием свежей крови. Выделена селезенка, на сосудистую ножку наложены зажимы. Произведена спленэктомия. Сосудистая ножка прошита и перевязана двукратно на зажимах. При дальнейшей ревизии – другой патологии в брюшной полости не обнаружено. Установлены дренажи в левое поддиафрагмальное пространство и малый таз. Гемостаз – сухо. Брюшная полость промыта 3 л физ. раствора до чистых вод, осушена. Послойные швы на рану. Ас повязка. Препарат: удаленная селезенка описана в тексте. В описании операции релапаротомии, проведенной ФИО1, указано: сняты швы, в брюшной полости жидкая кровь и сгустками под левым куполом диафрагмы и в малом тазу объеме около 600 мл – удалена. 05:50 остановка сердечной деятельности, начаты реанимационные мероприятия без эффекта. 06:40 констатирована биологическая смерть. Швы на рану.. Данный журнал был осмотрен следователем и приобщен к делу в качестве вещественного доказательства (в томе 7 протокол осмотра на л.д. 245-252, постановление на л.д. 253).
Согласно заключению почерковедческой экспертизы от **.**.***** рукописные записи, расположенные в Журнале описания операций № ** ХО № **, начатом 19 ноября 2015 года и оконченном 31 марта 2016 года, в разделе «Операция № **» больного ФИО1, начинающиеся и заканчивающиеся словами ответственно «ФИО1 06.01.16…лапаротомия, спленэктомия, дренирование брюшной полости» - выполнены Улановым Р.А. (том 8 л.д. 8-13).
Сторона защиты в судебном заседании оспаривала данное доказательство, полагая его недопустимым, поскольку у свидетеля Уланова Р.А. не было получено письменного согласия на проведение данной экспертизы.
Суд критически относится к данным доводам защитника, оснований для признания заключения почерковедческой экспертизы недопустимым доказательством не имеется, поскольку получение у Уланова Р.А. образцов для сравнительного исследования (почерка и подписей) от **.**.***** (протокол получения образцов для сравнительного исследования в томе 8 на л.д. 48-53) производилось в порядке ст. 202 УПК РФ, не зависящем от статуса лица, у которого производится получение образцов, и не требующем оформления согласия данного лица. Ссылка защитника на положения ч. 4 ст. 195 УПК РФ является несостоятельной, поскольку экспертиза по установлению принадлежности рукописных записей с использованием полученных образцов проводилась не в отношении самого Уланова Р.А.. Кроме того, ни в ходе получения указанных образцов, ни в последующем, как в ходе предварительного следствия (в том числе и в ходе ознакомления с заключением вышеуказанной экспертизы), так и в ходе судебного разбирательства, Улановым Р.А. не заявлялось о его несогласии с получением у него данных образцов. Из материалов уголовного дела также не усматривается, что Уланов Р.А. выражал несогласие с проведением почерковедческой экспертизы. Кроме того, подсудимый Уланов Р.А. в судебном заседании не оспаривал тот факт, что исследованные записи Журнале описания операций были выполнены им.
По сообщению главного врача ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» Свидетель №6 медицинских стандартов по проведению хирургической операции «спленэктомия» нет, в работе применяется «Национальное руководство: Клиническая хирургия» 2009 года издания, том 2 стр. 399-403 «Повреждение селезенки». В статье подробно описаны клиника, диагностика, лечение и исходы. В ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» издан приказ № ** от **.**.***** в соответствии с которым все полостные и нейрохирургические операции должны проводиться с ассистентом. В случае с пациентом ФИО1 06 января 2016 года при проведении спленэктомии этот приказ был нарушен ответственным дежурным хирургом Свидетель №1 и дежурным хирургом Улановым Р.А., приказом главного врача по Учреждению они получили взыскание. (том 1 л.д. 128).
По сообщению пресс-службы Минздрава России, опубликованном на Интернет-сайте Министерства здравоохранения РФ 05 сентября 2017 года, в соответствии с международной практикой и разработками ВОЗ, клинические рекомендации являются документами, которые устанавливают алгоритм ведения больного, диагностики и лечения. Они не устанавливают единообразных "шаблонных" требований к лечению всех пациентов, а содержат логистическую структуру действий врача с использованием доказавших свою эффективность методов диагностики и лечения, выбор которых определяется индивидуальными особенностями течения болезни, сопутствующими заболеваниями, поло-возрастными характеристиками пациента и другими факторами. Лечение любого больного всегда индивидуально, и определение тактики лечения в каждом конкретном случае относится к компетенции лечащего врача. Особый раздел в структуре клинических рекомендаций составляют критерии качества оказания медицинской помощи при данном заболевании. Это свод обязательных требований, исполнение которых прямо и высоко достоверно влияет на исход заболевания. Критерии качества утверждаются отдельно Приказами Минздрава России и являются обязательными для исполнения. Клинические рекомендации не следует путать со стандартами медицинской помощи. Стандарты - это технологические карты, разработанные на основе клинических рекомендаций, представляющие собой перечень услуг, лекарств, медицинских изделий и других компонентов лечения, которые могут использоваться при конкретном заболевании, с усреднёнными частотой и кратностью их представления в группе больных с данным заболеванием. Стандарты не могут использоваться лечащим врачом: это документы, используемые организаторами здравоохранения для планирования и экономических расчетов, в частности при подготовке программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. (том 10 л.д. 155).
Согласно копии приказа главного врача МУЗ ЦГБ № 1 ФИО26 № ** от **.**.***** в целях улучшения качества оказания хирургической помощи и оптимизации работы хирургов, а также согласно юридическому протоколу, приказано все полостные и нейрохирургические операции проводить только с ассистентом. Во время дежурств, при гинекологических операциях ассистентом приглашать дежурного хирурга по приемному покою, а при его занятости – любого дежурного врача по распоряжению старшего ответственного дежурного врача по больнице. (том 1 л.д. 130).
Свидетели Свидетель №1, ФИО15, Свидетель №2, Свидетель №3, ФИО5 О.Е. и Свидетель №7 пояснили суду, что в ГБУЗ СО «Городская больница № 1 г.Н.Тагил» имелся приказ от **.**.***** года о проведении полостных операций только с ассистентом.
Кроме того, свидетели Свидетель №1, ФИО14, Свидетель №3, ФИО13, Свидетель №4, Свидетель №7, Свидетель №9, Свидетель №10, судебно-медицинские эксперты ФИО44, ФИО47, ФИО43 в судебном заседании, а также свидетели ФИО18, Свидетель №2 и Свидетель №5 в ходе предварительного следствия (том 5 л.д. 48-51, 52-54, том 7 л.д. 75-79, том 6 л.д. 67-72), дали показания о таком сложившемся обычае медицинской практики, как проведение полостных операций, в том числе, «спленэктомии», хирургом с участием ассистента. Данная практика направлена на профилактику послеоперационных осложнений, в том числе, повторных кровотечений. Специалист ФИО16 также указал о рекомендательной практике выполнения полостных операций двухврачебными бригадами.
Согласно «Национального руководства: Клиническая хирургия» 2009 года издания, том 2 в главе «Повреждение селезенки» указано, что лечение разрывов селезенки, как правило оперативное, неотложную операцию проводят с реанимационно-анестезиологическим обеспечением. Цель операции при повреждении селезенки – быстрая и надежная остановка кровотечения. Самый лучший и надежный способ для большинства пострадавших – спленэктомия. Первоочередная задача при вскрытии брюшной полости – немедленная остановка кровотечения, хотя бы временная – прижатием ножки селезенки либо наложением зажима. Также указано, что селезеночную артерию и вену перевязывают раздельно двумя лигатурами, перевязывают также остальные короткие сосуды желудка, селезенку удаляют. Осложнения, которые могут возникать во время операции и после нее, связаны с прямым и непрямым повреждением хвоста поджелудочной железы при обработке ножки селезенки, а также стенки желудка во время перевязки его коротких сосудов. После спленэктомии осматривают прилежавшие к селезенке ткани, осуществляют коагуляцию сосудов на поверхности диафрагмы. Небольшие кровоточащие сосуды ушивают. В ближайшем послеоперационном периоде могут возникнуть осложнения, в том числе, вторичное кровотечение. (том 1 л.д. 131-139).
Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы № ** от **.**.***** при исследовании трупа ФИО1 экспертом ФИО41 обнаружена тупая травма живота, давностью причинения не менее 6 часов и не более 18 часов до наступления смерти, состоящая из следующих повреждений: разрыв селезенки, два поверхностных разрыва пристеночной брюшины, обширное кровоизлияние в забрюшинную клетчатку слева, обширное кровоизлияние в левый купол диафрагмы, состоящих в прямой причинной связи с наступлением смерти, образовавшихся, как минимум от однократного травматического воздействия тупого предмета либо при соударении о таковой. Смерть ФИО1 наступила 07 января 2016 года в 06 часов 40 минут от тупой травмы живота, осложнившись последовательно острой кровопотерей и острым респираторным дистресс-синдромом. Данная травма квалифицируется, как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.
Из описательной части экспертного заключения следует, что в ходе внутреннего исследования экспертом установлено, что в брюшной полости имеются следы мутной темно-красной жидкости. В стенках послеоперационных ран живота имеются темно-красные кровоизлияния. В мягких тканях между мышцами передней брюшной стенки, тотчас слева от послеоперационной раны в эпигастральной области имеется темно-красное блестящее кровоизлияние размерами 9 х 4 х 0,5 см. На левом куполе диафрагмы имеется темно-красное блестящее кровоизлияние размерами 17 х 12 х 0,4 см. В забрюшинной клетчатке слева имеется обширное темно-красное блестящее кровоизлияние размерами 20 х 19 х 0,5 см. Селезенка отсутствует. Сосудистая ножка селезенки плотноватая, с обширным темно-красным блестящим кровоизлиянием, давностью согласно Акта судебно-гистологического исследования и показаниям эксперта ФИО41 6-12 часов до наступления смерти, с наложенным швом из мягкого материала белого цвета. Шов состоятелен. На пристеночной брюшине тотчас кверху и кнаружи от сосудистой ножки селезенки обнаружен поверхностный разрыв неопределенной формы на участке 8 х 4 см с неровными краями на фоне забрюшинного кровоизлияния. На пристеночной брюшине под правой долей печени обнаружен горизонтальный поверхностный разрыв размерами 3,5 х 0,5 см с неровными краями и относительно острыми концами на фоне темно-красного кровоизлияния размерами 4 х 4 см. Вместе с трупом на исследование доставлена селезенка, на нижневнутреннем крае которой обнаружен продольный разрыв размерами 3 х 0,3 см, на нижнем крае и на диафрагмальной поверхности селезенки обнаружено отслоение капсулы примерно на 2\3 от ее площади. (том 1 л.д. 155-163).
В ходе предварительного следствия эксперт ФИО41 показывал, что объем излившейся крови в мягкие ткани при образовании кровоизлияния составляет не более объема кровоизлияния. Кровоизлияние в левый купол диафрагмы размерами 17 х 12 х 0,4 см (около 81,6 мл). Кровоизлияние в забрюшинную клетчатку слева размерами 20 х 19 х 0,5 см (около 190 мл). (том 1 л.д. 168-170).
Допрошенный в судебном заседании судебно-медицинский эксперт ГБУЗ СО «Бюро СМЭ» ФИО41 подтвердил свое заключение и оглашенные показания, суду пояснил, что в ходе исследования трупа наблюдал лигатуру на сосудистой ножке. Ветви селезеночной артерии и вены не были выделены из сосудистой ножки. Сколько было лигатур, прошивные и перевязанные, сколько узлов, он не знает. Лигатура при потягивании не отваливалась от сосудистой ножки, не развязывалась, поэтому он сделал вывод о ее состоятельности. Однако состоятельность шва не гарантирует герметичность сосуда. Методик для проверки герметичности не существует. У ФИО1 имелись признаки острой кровопотери, при этом при вскрытии трупа каких-либо повреждений, кроме тупой травмы живота, не обнаружено. Также не обнаружено повреждения ни одного крупного кровеносного сосуда, кроме селезеночной артерии и вены, проходящих в сосудистой ножке селезенки, которые были ушиты при спленэктомии.
Государственным обвинителем представлены суду материалы оперативно-розыскной деятельности в отношении подсудимого Уланова Р.А., который 04 октября 2017 года в период судебного разбирательства уголовного дела встретился с судебно-медицинским экспертом ФИО41 и, зная, о том, что ФИО41 проводил судебно-медицинские исследования по делу и вызван в суд для дачи показаний, пытался обговорить с ним вопросы, которые могут быть поставлены перед экспертом участниками процесса в суде, а также узнать ответы ФИО41 на эти вопросы. (материалы ОРМ «Оперативный эксперимент в томе 10 на л.д. 61-74).
Подсудимый Уланов Р.А. в судебном заседании подтвердил факт данной встречи, однако отрицал, что пытался оказать какое-либо давление на эксперта или понудить его к даче определенных показаний в свою пользу, заявил, что хотел узнать мнение эксперта по некоторым вопросам, относящимся к делу, в том числе, о количестве лигатур на сосудистой ножке, о сохранности «мокрого архива» с трупа ФИО1. Эксперт ФИО41 также указал суду, что подсудимый Уланов Р.А. давления на него не оказывал, не просил изменить показания.
Согласно заключению дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы (по материалам дела) № ** от **.**.*****, проведенной экспертами отдела сложных (комиссионных) экспертиз ГБУЗ СО Бюро судебно-медицинской экспертизы», смерть ФИО1 наступила в результате закрытой травмы живота в виде разрыва селезенки с кровоизлиянием в брюшную полость, двух поверхностных разрывов пристеночной брюшины с кровоизлияниями в забрюшинную клетчатку слева и левый купол диафрагмы, сопровождавшаяся развитием острой кровопотери, геморрагического шока тяжелой степени (проявления которого являлись острый респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром), который и явился непосредственной причиной смерти. Диагноз «тупая травма живота с повреждением селезенки, травма спортивная, гемоперитонеум (кровоизлияние в брюшную полость), кровопотеря тяжелой степени, геморрагический шок 3 степени, СПОН (сердечно-сосудистая, дыхательная, церебральная)» был установлен ФИО1 правильно, подтвержден клиническими данными, результатами исследования трупа, однако являлся неполным, в диагнозе не указано наличие двух поверхностных разрывов брюшины, кровоизлияния в забрюшинную клетчатку слева и в левый купол диафрагмы. Диагнозы «тупая травма живота», «гемоперитонеум», «внутрибрюшное кровотечение и геморрагический шок» были поставлены ФИО1 своевременно, также своевременно был выявлен разрыв селезенки с продолжающимся кровотечением. За время пребывания в стационаре ФИО1 было проведено обследование, однако в недостаточном объеме, а именно, по окончанию операции и при возобновлении кровотечения не были выполнены анализы крови на показатели гемоглобина, гематокрита, количество эритроцитов, что позволило бы оценить объем кровопотери (что и обуславливает тяжесть состояния пациента) и определить объем необходимого кровезамещения. Хирургом был назначен по окончанию операции, но не выполнен, контрольный анализ крови, следовательно динамическое наблюдение за ФИО1 было выполнено в недостаточном объеме.
Тактика лечения ФИО1 являлась правильной, лечение включало в себя операцию лапаротомия (чревосечение), спленэктомия (удаление селезенки) от 06 января 2016 года, которые были проведены по жизненным показаниям и своевременно, операцию релапаротомия от 07 января 2016 года, которая также была проведена своевременно и по показаниям, инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Однако при операции лапаротомия и спленэктомия имела место неправильная оценка объема кровопотери у ФИО1 (1000 мл), в то время, как при наличии свертков крови объем кровопотери следовало определить, как 1500-2000 мл. Объем замещения должен составлять не менее 150% от объема кровопотери (в данном случае не менее 2000 мл), до 1/3 объема (600-700 мл) замещения должно быть представлено коллоидными плазмозаменителями. Однако замещение кровопотери ФИО1 в процессе операции лапаротомия, спленэктомия было выполнено в недостаточном объеме (1000 мл физиологического раствора (кристаллоид)) и не включало в себя коллоидные растворы. Контроль диуреза (критерии адекватности инфузии) не был проведен не во время операции от 06 января 2016 года, ни после операции. Выбор препарата для анестизии ФИО1 во время операции лапаротомия, спленэктомия от 06 января 2016 года являлся неоптимальным (был использован тиопентал натрия, которые не рекомендуется для анестезии в случаях кровопотери и гиповолемии).
На момент исследования трупа ФИО1, согласно акта СМИ трупа, обнаружены, в том числе, на сосудистой ножке селезенки состоятельный шов (шовный материал, лигатура), что по выводам экспертной комиссии исключало возможность внутрибрюшного кровотечения из сосудов селезенки в результате технически неправильного наложения лигатуры. При исследовании трупа ФИО1 источник кровотечения в брюшную полость не установлен. В сложившейся ситуации можно лишь предполагать, что источником кровотечения явился кровеносный сосуд (сосуды), расположенные в забрюшинном пространстве слева, где имелось кровоизлияние, повреждение этого сосуда (сосудов) возникло в результате травмы, к моменту операции от 06 января 2016 года кровотечение из них, по-видимому, прекратилось, возобновилось в раннем послеоперационном периоде.
В том случае, если повторное кровотечение возникло из поврежденных в ходе операции кровеносных сосудов в результате технически неправильного осуществленного гемостаза (соскальзывание лигатуры, ее несостоятельность), его можно рассматривать, как дефект оказания медицинской помощи.
Поверхностные разрывы брюшины и кровоизлияние в забрюшинную клетчатку слева при проведении операции лапаратомия и спленкэтомия от 06 января 2016 года выявлены не были, то есть этап операции «ревизия органов брюшной полости» выполнен в недостаточном объеме. На момент окончания операции лапаратомия и спленкэтомия, согласно протоколу операции, признаков продолжающегося кровотечения не было, следовательно, данная операция ФИО1 была проведена технически правильно, в соответствии с соответствующей методикой данного вида операций.
В судебно-медицинской практике применение термина «дефект оказания медицинской помощи» возможно только в случаях, когда в результате медицинской манипуляции у пациента возникает качественно новое состояние или повреждение, которое не может быть обусловлено течением имевшегося заболевания или травмы, позволяющее выделить квалифицирующие признаки тяжести вреда здоровью. Таких качественно новых состояний у ФИО1 в период пребывания в больнице не возникло.
Качественное выполнение операции – спленэктомия одним хирургом без ассистента в отдельных случаях возможно.
Имевшие место в процессе оказания медицинской помощи ФИО1 не выявление при операции от 06 января 2016 года кровоизлияния в забрюшинную клетчатку слева и двух поверхностных разрывов брюшины, недостаточный объем кровезамещения во время операции от 06 января 2016 года, использование тиопентала натрия для анестезии во время операции от 06 января 2016 года могли способствовать выраженности (тяжести) геморрагического шока, развившегося в результате возобновления кровотечения и наступлению смерти, но сами по себе их причиной не являлись.
Каких-либо объективных данных, свидетельствующих о том, что кровотечение в брюшную полость в послеоперационном периоде у ФИО1 возникло в результате травмы или заболевания поджелудочной железы, не имеется. (экспертное заключение в томе 1 на л.д. 236-258).
Из описательно-мотивировочной части заключения следует, что комиссией экспертов исследовался Акт судебно-гистологического исследования ГБУЗ СО «БСМЭ» № ** от **.**.***** – **.**.***** (том 1 л.д. 250-253), согласно которому исследовались гистологические препараты, в том числе: 4 препарата селезенки (2 кусочка) с разрывами и кровоизлияниями предположительно давностью 3-6 часов до наступления смерти; 2 препарата мышц передней брюшной стенки с диффузно-очаговым кровоизлиянием, о давности которого достоверно судить не представляется возможным; 2 препарата пристеночной брюшины справа с очаговым кровоизлиянием предположительной давностью не менее 3-6 часов до наступления смерти; 2 препарата пристеночной брюшины слева – фрагмент жировой клетчатки с массивным кровоизлиянием предположительной давностью не менее 6-18 часов до наступления смерти, с капсулой селезенки и небольшими фрагментами ее паренхимы; 2 препарата сосудистой ножки селезенки – кусочек с жировой клетчаткой, крупными артерией и веной, артерия спазмирована, просвет свободный, в вене отмечается небольшое количество крови со скоплениями лейкоцитов, в клетчатке отмечается диффузно-очаговое кровоизлияние, предположительной давностью не менее 6-12 часов до наступления смерти, сосуды неравномерного кровенаполнения, в некоторых лейкоцитоз, инфильтрация стенок лейкоцитами, отдельные артерии спазмированы.
Допрошенный в судебном заседании судебно-медицинский эксперт ГБУЗ СО «Бюро СМЭ» ФИО43 подтвердила экспертное заключение и суду пояснила, что выводы экспертов основаны на представленных документах. Поскольку в документах объективных данных того, что лигатура несостоятельна, не имеется, то исключается возможность внутрибрюшного кровотечения из сосудов удаленной селезенки, можно предположить кровотечение из сосудов забрюшинного пространства. Эту область никто не осматривал. Также указала на наличие недостатков послеоперационного наблюдения пациента ФИО48, а также неверное определение объема кровопотери и, соответственно, недостаточное кровезамещение. Кровоизлияние в области сосудистой ножки селезенки возникло при проведении операции.
Представителем потерпевшего суду представлено научно-правовое заключение специалистов: доцента кафедры уголовного права ФГБОУ ВО «Уральский государственный юридический университет» г.Екатеринбург ФИО28 и заведующего кафедрой онтологии и теории познания ФГАОУ ВО «Уральский федеральный университет» г. Екатеринбург ФИО27 (том 10 л.д. 75-86). Предметом исследования данных специалистов являлось экспертное заключение № ** от **.**.*****. Из выводов специалистов ФИО28 и ФИО27 следует, что судебно-медицинскими экспертами ГБУЗ СО «БСМЭ» при ответе на вопросы следователя были допущены нарушения правил установления причинно-следственной связи и законов формальной логики, а именно: - умозаключение комиссии экспертов, что причиной смерти ФИО1 является закрытая травма живота в виде разрыва селезенки и двух поверхностных разрывов пристеночной брюшины не является логически правильным, поскольку данные повреждения, составляющие объем понятия «закрытая травма живота», не являются причиной смерти; - применительно к фактическому объему понятия «закрытая травма живота» нарушен закон тождества (допускается расширение объема) – в при ответе на одни вопросы в объем понятия включаются повреждения в виде разрыва селезенки и двух поверхностных разрывов пристеночной брюшины, при ответе на другие вопросы также включается повреждение кровеносного сосуда (сосудов), расположенного в забрюшинном пространстве слева; - вывод экспертов о том, что источником кровотечения явился кровеносный сосуд (сосуды), расположенный в забрюшинном пространстве слева, не основан на обстоятельствах, изложенных в исследовательской части заключения, носит характер предположения, является лишь вероятностным (гипотетическим) суждением, следовательно, экспертами сделан вывод о наличии причинно-следственной связи с событием, которое достоверно не установлено. Истинность аргумента о повреждении такого сосуда (сосудов) не доказана. Следовательно, тезис о том, что такое повреждение повлекло за собой острую кровопотерю, также не является истинным; - при истинности всех суждении, содержащихся в выводах комиссии экспертов, вывод о том, что смерть ФИО1 наступила в результате закрытой травмы живота в виде разрыва селезенки с кровоизлиянием в брюшную полость, двух поверхностных разрывов пристеночной брюшины с кровоизлияниями в забрюшинную клетчатку слева и левый купол диафрагмы, повреждения кровеносного сосуда (сосудов), расположенных в забрюшинном пространстве слева, сопровождавшаяся развитием острой кровопотери, геморрагического шока тяжелой степени (проявления которого являлись острый респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром), который и явился непосредственной причиной смерти, при соблюдении законов формальной логики и требований к характеру рассуждений должен носить вероятностный характер; - умозаключение экспертов о том, что при состоятельности шва на сосудистой ножке селезенки исключает возможность внутрибрюшного кровотечения из сосудов селезенки, сделано с нарушением правил формальной логики и не является правильным. Из содержания Акта судебно-медицинского исследования трупа ФИО1 следует, что судебно-медицинским экспертом была установлена только состоятельность шва, таким образом, вывод о невозможности внутрибрюшного кровотечения из сосудов селезенки является умозаключением самой комиссии экспертов. В заключении экспертов № ** от **.**.***** не приведено каких-либо данных, указывающих на то, что несостоятельность шва является единственной возможной причиной внутрибрюшного кровотечения из сосудов селезенки.
Данное заключение специалистов соответствует требованиям, предъявляемым уголовно-процессуальным законодательством РФ к доказательствам по уголовному делу. Специалистам были разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 58 УПК РФ, они были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения. Сомневаться в компетентности специалистов оснований не имеется. В заключении специалистов даны исчерпывающие ответы на поставленные вопросы, оно полно и мотивированно. Каких-либо неясностей и противоречий данное заключение не содержит.
В судебном заседании специалист ФИО28 подтвердил свое заключение и пояснил, что в своем заключении оценивал, правильно ли определены и установлены причинно-следственные связи в экспертном заключении № ** от **.**.*****.
Следователем в Нижнетагильском городском отделе ГБУЗ СО «БСМЭ» изъят гистологический материал от трупа ФИО1, данный материал осмотрен (протоколы изъятии и осмотра предметов в томе 2 на л.д. 75-81, 58-61).
Согласно заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО1, проведенной с **.**.***** по **.**.***** врачами-экспертами отделения судебно-медицинских исследований экспертно-криминалистического отдела СУ СК РФ России по Республике Татарстан, непосредственной причиной смерти ФИО1 явились острое массивное артериальное кровотечение, кровопотеря и геморрагический шок тяжелой степени с развитием респираторного дистресс-синдрома и ДВС-синдрома, вследствие интенсивного артериального кровотечения в брюшную полость, возникшего в раннем послеоперационном периоде после выполненной 06 января 2016 года операции «лапаротомия, спленэктомия (удаление селезенки), дренирования брюшной полости по поводу закрытой тупой травмы живота, разрыва селезенки, внутрибрюшного кровотечения».
В предоставленных медицинских документах (в протоколе второй операции от 07 января 2016 года) и при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа причина, то есть конкретный источник развития послеоперационного кровотечения, не отмечена.
Однако, по мнению комиссии экспертов, источником кровотечения явились сосуды в месте культи сосудистой ножки удаленной селезенки, где возникла послеоперационная несостоятельность швов, что привело к развитию 07 января 2016 года острой массивной кровопотери. Указанный вывод подтверждается следующими клиническими и морфологическими данными: - высокий темп кровопотери, характерный для крупного артериального сосуда; - отсутствие других источников кровотечения; - описание изменений в области сосудистой ножки селезенки на аутопсии (плотноватая, с обширным темно-красным блестящим кровоизлиянием, с наложенным швом из мягкого материала, шов состоятелен…). Обычно при перевязке сосудистой ножки селезенки лигатура плотно затягивается в ткани и кровоизлияния, тем более «обширного», в тканях пересеченной культи не бывает. «Обширное темно-красное блестящее кровоизлияние» скорее характерно для ситуации, когда лигатура на сосудах ослабла и началось поступление крови частично в брюшную полость, а частично между рассеченными листками брюшины.
Диагностические мероприятия, диагнозы «тупая травма живота», «гемоперитонеум», «разрыв селезенки с продолжающимся кровотечением» были поставлены ФИО1 своевременно и правильно, в полном объеме. Тактика лечения ФИО1 была выбрана правильно.
Достоверно установить временной интервал образования забрюшинных гематом и разрывов брюшины в их проекции не представляется возможным в виду отсутствия их описания в протоколах операций от **.**.***** и 07 января 2016 года.
При проведении операции от 06 января 2016 года оперирующим врачом хирургом был допущен дефект оказания медицинской помощи в виде плохо перевязанных сосудов в месте культи сосудистой ножки удаленной селезенки, что привело к послеоперационной несостоятельности швов, развитию послеоперационного кровотечения в брюшную полость 07 января 2016 года и последующей смерти ФИО1, что позволяет установить прямую причинно-следственную связь между данным дефектом и смертью ФИО1. Организационной причиной, способствующей возникновению данного дефекта, могло явиться выполнение 06 января 2016 года операции одним хирургом без помощи ассистента.
Комиссия экспертов посчитала необходимым отметить, что согласно Отраслевому стандарту ОСТ 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», введенному приказом Минздрава России № 12 от 22 января 2001 года безопасность – это отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба. Таким образом, безопасная медицинская услуга – это такая услуга, при ожидании, оказании и после оказания которой сводится к нулю причинение вреда здоровью пациента. Однако стоит понимать, что отсутствие положительного результата оказания медицинской помощи отнюдь не свидетельствует о нарушении критериев безопасности, так как неблагоприятные исходы заболеваний \ патологических состояний \ травм в медицине возможны в виду объективных критериев. Проведенная 06 января 2016 года ФИО1 операция «лапаротомия, спленэктомия, дренирование брюшной полости» была выполнена в экстренном порядке по жизненным показаниям, выбранная тактика и объем проведенных лечебных мероприятий соответствовали правильно и своевременно установленному диагнозу. При этом проведение спленэктомии ФИО1 без ассистента могло способствовать развитию неблагоприятного исхода. Согласно материалов уголовного дела проведение спленэктомии без ассистента было обусловлено оказанием хирургом медицинской помощи другим больным.
Причиной, способствующей возникновению несостоятельности швов культи селезеночной ножки в раннем послеоперационном периоде, могло быть повышение внутрибрюшного давления при попытках ФИО1 встать с кровати. При этом комиссия экспертов отметила, что каких-либо патологических изменений сосудов, а также патологии внутренних органов, в том числе, патологии поджелудочной железы, которые бы явились причиной спонтанного кровотечения высокой интенсивности, в представленных медицинских документах и при судебно-медицинском исследовании трупа не обнаружено.
Оценить в полном объеме состояние и количество наложенных на сосудистую ножку селезенки лигатур не представляется возможным ввиду отсутствия подробного описания данной манипуляции в представленных протоколах оперативных вмешательств 06 и 07 января 2016 года и малоинформативного описания данной области при проведении судебно-медицинского исследования трупа.
Экспертами также выявлены недостатки анестезиологического пособия ФИО1 во время проведения первой операции 06 января 2016 года (отсутствие записи осмотра анестезиологом перед первой операцией и после ее окончания при передаче больного в хирургическое отделение, не указание в наркозной карте этапов операции, отсутствие в протоколе анестезии степени операционно-анестезиологического риска, выбор неоптимального препарата для анестезии – тиопентала натрия, недостаточный объем проведенной инфузионной терапии во время проведения операции 06 января 2016 года, отсутствие записей о динамическом наблюдении за ФИО48 в послеоперационном периоде до возникновения экстренной ситуации, о назначении и проведении инфузионной терапии в послеоперационном периоде). Однако между этими недостатками и развитием кровотечения высокой интенсивности, приведшему к массивной кровопотере, явившейся причиной наступления смерти ФИО1, прямой причинно-следственной связи не усматривается.
Динамическое наблюдение за ФИО1 в послеоперационном периоде осуществлялось не в полном объеме: не назначен и не проведен общий анализ крови для динамической оценки степени кровопотери и объема необходимой кровевосполняющей терапии, отсутствуют записи, касающиеся контроля диуреза с целью оценки проведенной в ходе операции инфузионной терапии.
Отсутствие в протоколах обеих операций описаний патологических изменений в брюшной полости в виде разрывов брюшины, в последующем обнаруженных при проведении судебно-медицинского исследования трупа, можно объяснить их возникновением при манипуляциях при проведении сердечно-легочной реанимации во время второго оперативного вмешательства. При этом каких-либо крупных сосудов, повреждение которых способно вызвать кровотечение высокой интенсивности, в данных областях не располагается.
Из описательно-мотивировочной части заключения следует, что экспертами исследовались представленные материалы уголовного дела, в том числе, протоколы допросов свидетелей, экспертные заключения, медицинская документация ФИО1, данные результатов дополнительного гистологического исследования. (экспертное заключение в томе 2 на л.д. 110-205).
Допрошенный в судебном заседании судебно-медицинский эксперт ФИО44 подтвердил экспертное заключение и суду пояснил, что экспертами сделан категоричный вывод о том, что единственным источником кровотечения у ФИО1 явились сосуды в месте культи сосудистой ножки удаленной селезенки, которые были плохо перевязаны хирургом во время операции. Массивная кровопотеря и шок, которые были обнаружены у ФИО48, квалифицируются, как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.
Допрошенный в судебном заседании судебно-медицинский эксперт ФИО47 подтвердил экспертное заключение и суду пояснил, что хирургом Улановым Р.А. при проведении операции пациенту ФИО1 был выполнен недостаточно эффективный гемостаз, поскольку в раннем послеоперационном периоде у ФИО1 возникло массивное внутрибрюшное кровотечение, которое в течение 30 минут привело пациента в терминальное состояние. Ослабление лигатуры происходит в связи с некачественным ее наложением, поскольку в данных сосудах очень высокое давление. Также указал, что при правильном наложении лигатур в месте расположения селезенки при выделении ее от связок не бывает имбибиции тканей кровью.
Допрошенный в судебном заседании судебно-медицинский эксперт ФИО45 подтвердила экспертное заключение и суду пояснила, что гистологический материал, «мокрый архив» ею не осматривался, самостоятельно она препараты не изготовляла, поскольку не имела для этого технических возможностей. Однако в ходе производства экспертизы ею подробно изучались данные судебно-гистологических исследований. При осмотре или исследовании гистологических препаратов нельзя определить количество наложенных лигатур.
Допрошенный в судебном заседании судебно-медицинский эксперт ФИО46 подтвердил экспертное заключение и суду пояснил, что кровоизлияние в области сосудистой ножки селезенки возникло после проведенной операции.
Оценивая заключения проведенных в ходе предварительного следствия судебно-медицинских экспертиз трупа ФИО1 в совокупности с другими доказательствами по делу, суд приходит к выводу, что заключение повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО1, проведенной врачами-экспертами отделения судебно-медицинских исследований экспертно-криминалистического отдела СУ СК РФ России по Республике Татарстан, является наиболее объективным и полным, чем заключения первоначальной экспертизы от **.**.***** и комиссионной экспертизы от **.**.*****, принимает его за основу приговора.
Повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза проведена в полном соответствии с требованиями закона, все члены комиссии, предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, в состав комиссии вошло 6 врачей, сомневаться в компетентности которых оснований не имеется. В заключении повторной экспертизы даны исчерпывающие ответы на все поставленные вопросы. Каких-либо неясностей и противоречий экспертное заключение не содержит. Выводы данной экспертизы сделаны комиссией экспертов с учетом анализа не только всей представленной медицинской документации, но и с учетом показаний свидетелей, анализа предыдущих исследований и дополнительного гистологического исследования, выводов всех, проведенных по делу экспертиз. При этом выводы данного экспертного заключения согласуются с выводами комиссии экспертов ГБУЗ Свердловской области «БСМЭ» в части непосредственной причины смерти ФИО1, своевременности постановки ему диагнозов и проведения операций, правильности тактики выбранного лечения, неполноты проведенных послеоперационных обследовании, недостаточности кровевосполнения, недостатках анестезиологического пособия, отсутствия патологии сосудов и внутренних органов, в том числе, поджелудочной железы. О наличии связи между полученными в результате травмы осложнениями и смертью потерпевшего пояснил суду и судебно-медицинский эксперт ФИО41.
Вывод повторной комиссионной экспертизы от **.**.***** о том, что при проведении операции от 06 января 2016 года оперирующим врачом хирургом был допущен дефект оказания медицинской помощи в виде плохо перевязанных сосудов в месте культи сосудистой ножки удаленной селезенки, что привело к послеоперационной несостоятельности швов, развитию послеоперационного кровотечения в брюшную полость, согласуется: с показаниями свидетеля Свидетель №2 о том, что при состоятельности лигатуры в месте культи сосудистой ножки удаленной селезенки может возникнуть кровотечении, так как возможно выбивание тромбов из мелких сосудов при повышении давления, а также в случае падения факторов свертывающей системы крови, то есть при кровотечении факторы свертываемости истощились и кровь сворачивается очень медленно, перевязанный сосуд может закровить, если перевязан не туго; с показаниями свидетеля Свидетель №10 о том, что в ходе разбирательства в больнице инцидента с больным ФИО1 он понял, что у ФИО48 был рецидив кровотечения из сосудов селезенки; не противоречит экспертному заключению № ** от **.**.***** о том, что как дефект оказания медицинской помощи можно рассматривать случай, если повторное кровотечение возникло из поврежденных в ходе операции кровеносных сосудов в результате технически неправильно осуществленного гемостаза (соскальзывания лигатуры, ее несостоятельности).
При этом суд критически оценивает выводы свидетелей Свидетель №3, ФИО15, специалиста ФИО16 о состоятельности лигатуры на культе сосудистой ножки удаленной селезенки, поскольку из показаний подсудимого Уланова Р.А. и свидетеля Свидетель №1 следует, что при релапаротомии сосудистую ножку удаленной селезенки они не видели, из показаний судебно-медицинского эксперта ФИО41 следует, что детально он сосудистую ножку и лигатуру не исследовал и не осматривал, перевязанные сосуды на герметичность не проверял.
С учетом вышеприведенного научно-правового заключения специалистов ФИО28 и ФИО27 о нарушениях правил установления причинно-следственной связи и законов формальной логики, суд критически относится к выводам экспертного заключения № ** от **.**.*****, проведенного в Отделе особо сложных (комиссионных) экспертиз ГБУЗ СО «Бюро СМЭ», об источнике кровотечения, состоятельности лигатуры.
Суд критически относится к доводу защиты о том, что давность причинения «обширного темно-красного блестящего кровоизлияния» в тканях культи сосудистой ножки селезенки согласно акту судебно-гистологического исследования (не менее 6-12 часов до наступления смерти), исключает его образование во время проведения операции спленэктомия 06 января 2016 года. При этом из анализа данных Акта судебно-гистологического исследования, содержащегося во всех экспертных заключениях по делу, из анализа медицинской карты стационарного больного ФИО1 следует, что проведение операции «лапаротомия, спленэктомия» начато Улановым Р.А. в 22:40 часов и закончено в 23:50 часов 06 января 2016 года, то есть за 7-8 часов до наступления смерти ФИО1 в 06:40 часов 07 января 2016 года, что соответствует времени образования «обширного темно-красного блестящего кровоизлияния» в тканях культи сосудистой ножки селезенки и не противоречит выводам экспертов об ослаблении лигатуры на сосудах.
Доводы защиты о недостаточной аргументированности заключения врачей-экспертов отделения судебно-медицинских исследований экспертно-криминалистического отдела СУ СК РФ России по Республике Татарстан ввиду отсутствия списка исследованной специальной медицинской литературы, суд во внимание не принимает, поскольку в соответствии с положениями ст. 25 Федерального закона № 73-ФЗ от 31 мая 2001 года «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» и приказа Минздравсоцразвития РФ № 346н от 12 мая 2010 года «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» не требуется указания экспертами в своем заключении литературы, которую они использовали при проведении экспертизы.
То обстоятельство, что экспертами не исследовался непосредственно «мокрый архив» от трупа ФИО1, не влияет на обоснованность выводов экспертного заключения, поскольку при проведении экспертизы экспертами исследовались данные основного и дополнительного гистологических исследований, о чем прямо указано в экспертном заключении.
Оснований для назначения и проведения повторной либо дополнительной судебно-медицинской экспертизы судом не установлено.
Оценивая собранные доказательства в их совокупности, суд находит вину подсудимого Уланова Р.А. установленной, действия его квалифицирует по ч. 2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Исследованные в судебном заседании и приведённые выше доказательства, которые признаны судом достоверными, являющиеся допустимыми и относимыми, в своей совокупности суд считает достаточными для разрешения уголовного дела по существу.
В судебном заседании установлено и нашло своё подтверждение совокупностью исследованных доказательств, что Уланов Р.А. в ходе проведения операции спленэктомия больному ФИО1 06 января 2016 года, несмотря на верно избранную тактику лечения и оперативного вмешательства, проявляя преступную небрежность, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде смерти ФИО1, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, не надлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, допустил дефект оказания медицинской помощи в виде плохо перевязанных сосудов в месте культи сосудистой ножки удаленной селезенки, что привело к острому массивному артериальному кровотечению, кровопотере и геморрагическому шоку тяжелой степени с развитием респираторного дистресс-синдрома и ДВС-синдрома, вследствие интенсивного артериального кровотечения в брюшную полость, возникшего в раннем послеоперационном периоде после выполненной 06 января 2016 года операции «лапаротомия, спленэктомия (удаление селезенки), дренирования брюшной полости по поводу закрытой тупой травмы живота, разрыва селезенки, внутрибрюшного кровотечения», и повлекло за собой смерть ФИО1 в медицинском учреждении. Врачом Улановым Р.А., который обязан был оказать ФИО1 соответствующую медицинскую помощь, не были выполнены правильно манипуляции, предусмотренные алгоритмом мероприятий по проведению операции «спленэктомия». Между допущенным Улановым Р.А. дефектом оказания медицинской помощи и смертью ФИО1 имеется прямая причинно-следственная связь.
Кроме того, из анализа законодательства Российской Федерации следует, что обычаем медицинской практики признается исторически сложившееся правило поведения при проведении лечебных мероприятий (операций), диагностических и профилактических процедур. Медицинские обычаи могут закрепляться в писаной форме в различных положениях медицинских организаций, в книгах и статьях, а также в форме традиций, не имеющих документального закрепления.
Из вышеприведенных показаний свидетелей следует, что выполнение хирургических операций хирургом при помощи ассистента является медицинским обычаем.
Проведение операции «спленэктомия» врачом хирургом Улановым Р.А. без помощи ассистента в рассматриваемом случае не является дефектом оказания медицинской помощи, однако с учетом выводов врачей-экспертов отделения судебно-медицинских исследований экспертно-криминалистического отдела СУ СК РФ России по Республике Татарстан, явилось организационной причиной, способствующей возникновению вышеприведенного дефекта. В данном случае доводы подсудимого и стороны защиты о неознакомлении Уланова Р.А. с приказом главного врача МУЗ «Центральная городская больница № 1 г.Н.Тагил» № **-Л от **.**.***** не влияет на выводы суда о виновности Уланова Р.А. в совершении инкриминируемого преступления. Более того, сам подсудимый пояснил суду, что ранее, до ФИО1, произвел около 5 операций «спленэктомия», при этом четыре из них провел с помощью ассистента.
Суд критически относится к доводам защитника о допущенных в ходе предварительного следствия нарушениях уголовно-процессуального законодательства в части изъятия медицинской документации, содержащей сведения о состоянии здоровья ФИО1, о проведенном ему лечении, и как следствие о недопустимости указанных доказательств и произведенного на основании исследования этих документов экспертного заключения от **.**.*****, положенного судом в основу приговора. Каких-либо нарушений законодательства РФ при изъятии медицинской документации потерпевшего ФИО1 в ходе доследственной проверки или при производстве предварительного расследования по делу не допущено. Следователи при изъятии указанных документов действовали в соответствии с п. 3 ч. 4 ст. 13 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», которым предусматривается изъятие сведений, составляющих врачебную тайну, при отсутствии судебного решения. В связи с этим оснований для признания недопустимыми заключения врачей-экспертов отделения судебно-медицинских исследований ЭКО СУ СК РФ России по Республике Татарстан от **.**.*****, протоколов осмотров мест происшествия, выемок и осмотров медицинской документации, суд не усматривает.
При назначении наказания суд, в соответствии с требованиями ст. 6, 43, 60 УК РФ, учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность виновного, в том числе, обстоятельства смягчающие и отягчающие наказание, а также влияние назначенного наказания на исправление подсудимого.
Улановым Р.А. совершено неумышленное оконченное преступление против жизни и здоровья человека, которое в силу ч. 2 ст. 15 УК РФ, относится к категории преступлений небольшой тяжести.
Обстоятельств, смягчающих или отягчающих наказание, в соответствии со ст. 61 и 63 УК РФ судом не установлено.
Оценивая личность Уланова Р.А., суд принимает во внимание, что он впервые привлекается к уголовной ответственности, привлекался к административной ответственности за нарушение Правил дорожного движения РФ, на учетах у врачей психиатра и нарколога не состоит, участковым уполномоченным полиции по месту жительства характеризуется удовлетворительно, допрошенными по делу в качестве свидетелей работниками ГБУЗ СО «ГБ № 1 г.Н.Тагил» по месту работы характеризуется положительно.
Принимая во внимание указанные выше обстоятельства, положения ч. 1 ст. 56 УК РФ, суд считает, необходимым назначить подсудимому наказание в виде ограничения свободы. Учитывая обстоятельства дела, характер и степень общественной опасности совершённого Улановым Р.А. преступления, наступление в результате совершённого Улановым Р.А. преступления смерти человека и обстоятельства совершения преступления, суд считает необходимым в соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ применить к подсудимому дополнительное наказание в виде лишение права заниматься медицинской врачебной деятельностью.
В ходе предварительного следствия представителем потерпевшего ФИО51 подано заявление о взыскании процессуальных издержек с подсудимого Уланова Р.А. в пользу потерпевшего Потерпевший №1, а именно: 75000 рублей в счет понесенных расходов на оплату услуг представителя Ченцова П.Б., 23026 рублей 82 копейки в счет оплаты расходов на проезд к месту проведения следственных действий. В подтверждение понесенных затрат к заявлению приложены копии: соглашения на оказание юридической помощи от **.**.*****, электронных билетов и квитанций, посадочных талонов, счета № ** от **.**.***** и кассового чека о проживании **.**.***** в гостинице «Спортивная» АО «НПК «Уралвагонзавод». (том 8 л.д. 174-181)
Подсудимый Уланов Р.А. в судебном заседании заявил, что не обладает достаточными денежными средствами для возмещения процессуальных издержек.
В соответствии со ст.131 УПК РФ указанные расходы потерпевшего относятся к процессуальным издержкам и подлежат взысканию с осужденного.
Согласно разъяснениям, содержащимся в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 42 от 19 декабря 2013 года «О практике применения судами законодательства о процессуальных издержках по уголовным делам» к процессуальным издержкам могут быть отнесены подтвержденные соответствующими документами расходы потерпевшего на участие представителя, расходы иных заинтересованных лиц на любой стадии уголовного судопроизводства при условии их необходимости и оправданности (пункты 1, 2).
Из смысла приведенных норм и разъяснений следует, что расходы на оплату услуг представителя подлежат возмещению в порядке, предусмотренном УПК РФ, если они понесены в ходе производства по уголовному делу.
Предусмотренных положениями ст. 132 УПК РФ обстоятельств, с которыми закон связывает освобождение подсудимого от возмещения расходов связанных с проездом потерпевшего к месту производства следственных действий и проживания там, не установлено. Подсудимый является трудоспособным лицом, работает, получает заработную плату, иждивенцев не имеет.
Вместе с тем потерпевшим и его представителем в ходе предварительного следствия и судебного заседания не представлено соответствующих документов, подтверждающих расходы потерпевшего Потерпевший №1 на участие в уголовном деле представителя в сумме 75000 рублей. Представленные потерпевшим документы в обоснование его затрат на проезд к месту проведения следственных действий и проживания там, свидетельствуют о затратах лишь в сумме 18526 рублей 82 копейки.
В связи с чем заявление представителя потерпевшего о возмещении процессуальных издержек подлежит удовлетворению частично. При этом потерпевший не лишен возможности решить вопрос о полном взыскании процессуальных издержек в соответствии со ст. 397 УПК РФ в порядке исполнения вступившего в законную силу приговора, предоставив суду соответствующие документы, подтверждающие понесенные им расходы.
При решении вопроса о вещественных доказательств по делу, суд руководствуется положениями п. 5 ч. 3 ст. 81 УПК РФ, согласно которым при вынесении приговора документы, являющиеся вещественными доказательствами, остаются при уголовном деле в течение всего срока хранения последнего либо передаются заинтересованным лицам по их ходатайству.
Руководствуясь ст. 307 - 309 УПК РФ, суд
П Р И Г О В О Р И Л :
Уланова Р.А. признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и назначить ему наказание в виде ограничения свободы на срок 2 (два) года.
На основании ч. 1 ст. 53 УК РФ установить Уланову Р.А. следующие ограничения: не выезжать за пределы территории муниципального образования «город Нижний Тагил»; не изменять место жительства (пребывания) без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы – уголовно-исполнительной инспекции.
Возложить на Уланова Р.А. обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, для регистрации 1 раз в месяц.
В соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ назначить Уланову Р.А. дополнительное наказание в виде лишения права заниматься медицинской врачебной деятельностью по оказанию помощи взрослому населению по профилю «хирургия» сроком на 1 (один) год.
Меру пресечения подсудимому Уланову Р.А. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении оставить без изменения до вступления приговора в законную силу.
Заявление потерпевшего о взыскании процессуальных издержек удовлетворить частично. Взыскать с Уланова Р.А. в пользу Потерпевший №1 процессуальные издержки: расходы, связанные с явкой потерпевшего к месту производства процессуальных действий и проживанием в размере 18526 рублей 82 копейки (восемнадцать тысяч пятьсот двадцать шесть рублей 82 копейки).
Вещественные доказательства по вступлению приговора в законную силу: <данные изъяты>.
Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Свердловский областной суд в течение 10 суток со дня провозглашения приговора.
В случае подачи апелляционной жалобы, а также в случае принесения апелляционного представления прокурором либо подачи апелляционной жалобы кем-либо из участников процесса, осужденный вправе ходатайствовать в указанный срок о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, а также поручать осуществление своей защиты избранному им защитнику либо ходатайствовать перед судом о назначении защитника, о чем должно быть указано в его апелляционной жалобе или подано соответствующее заявление.
Судья: Н.В. Ильютик